Leczenie ran przewlekłych

GOJENIE

W naszej praktyce klinicznej mamy do czynienia przede wszystkim z zespołem stopy cukrzycowej i ranami pożylakowymi, będącymi wynikiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. To rany przewlekłe.
Aby proces gojenia takich ran przebiegał prawidłowo, musimy przede wszystkim zapewnić dobre ukrwienie tkanek. Po sprawdzeniu drożności naczyń tętniczych może okazać się konieczne ich chirurgiczne udrożnienie. Następnie usuwa się wszelkie fragmenty martwych tkanek, gdyż pozostając w ranie, mogą wywołać infekcje bakteryjne. Rozwój bakterii zakłócałby wzrost tkanek, które wypełniają ranę, by mogła się zamknąć. W leczeniu podaje się leki bakteriobójcze, doustnie lub poprzez iniekcję. Nie należy działać miejscowo. Moczenie ran w roztworach mydeł czy rozcieńczonych środków antyseptycznych skutkuje rozszerzaniem się zakażeń, maceracją brzegów ran, nadmiernym przesuszeniem skóry otaczającej rany, a stosowanie maści z antybiotykami prowadzi do wzrostu oporności drobnoustrojów na leki. Działanie miejscowe utrudnia wyleczenie owrzodzenia i może nawet prowadzić do konieczności amputacji kończyny.

Nowoczesne leczenie rany przewlekłej opiera się na kontroli wilgotności i temperatury w ranie, przy zastosowaniu odpowiednich, aktywnych opatrunków.

Etapy leczenia rany przewlekłej

1. Rozpoczynamy od sprawdzenia ukrwienia tkanek - do tego najczęściej wykorzystujemy badanie tętna na tętnicach stóp oraz tzw. wskaźnik kostka-ramię (ang.: ankle-brachial index = ABI). W razie potrzeby wykonujemy także badanie USG doppler tętnic kończyn dolnych w celu dokładniejszego uwidocznienia przepływającej krwi. Jeśli te badania wykazują zmiany w tętnicach, zwykle potrzebne jest wykonanie badania tomografii komputerowej z podaniem tzw. kontrastu (badanie to czasem określamy skrótem "angio-KT" lub "angio-TK"). O przygotowaniu i przebiegu tego badania napisaliśmy tutaj 

2. Jeśli badania USG doppler oraz angio-TK potwierdzą istotne zmiany miażdżycowe w tętnicach kończyn dolnych - konieczna będzie wizyta oraz konsulatacja chirurga naczyniowego. Oczywiście w czasie oczekiwania na wyniki badań i konsultację musimy zadbać o ewentualne rany na stopach, lecz nasze działania w ranie będą bardzo ostrożne i mocno ograniczone. Jeśli natomiast badania naczyniowe nie wykażą zmian - wówczas rozpoczynamy intensywne leczenie rany. 

3. Określenie rozległości i głębokości rany, a także jej stopnia zakażenia. W Angiodiabetica ZAWSZE pobieramy materiał na badania bakteriologiczne, jeśli podejrzewamy zakażenie rany. Dobrze pobrany materiał oraz wynik z certyfikowanego laboratorium stanowi podstawę do włączenia antybiotyku WYCELOWANEGO dokładnie w bakterie, które uniemożliwiają gojenie rany. To bardzo ważny element leczenia, który często trwać może nawet 4 tygodnie (a w niekótrych przypadkach nawet dłużej!). 

4. Jak najdokładniejsze OCZYSZCZENIE rany na stopie lub goleni. 

5. Pobudzenie rany do naturalnego gojenia się poprzez wypełnienie tkankami "od środka". Często pacjenci są zaskoczeni, że nawet duże i rozległe rany pozostawiamy "otwarte" (bez zbliżania skóry przy pomocy szwów chirurgicznych) - to całkowicie normalna praktyka w leczeniu ran przewlekłych, szczególnie wtedy, gdy są one zakażone. O niektórych bardziej zaawansowanych technikach opatrywania ran piszemy poniżej. 

6. Ostatni etap gojenia to całkowite pokrycie rany naskórkiem i odizolowanie żywej tkanki od środowiska zewnętrznego (bakterie, wirusy, grzyby) oraz wytworzenie bariery mechanicznej chroniącej delikatne tkanki przed urazem.

Podciśnieniowe leczenie ran

Podciśnieniowe leczenie ran (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) to uznana metoda specjalistyczna, o dużej efektywności, znacząco przyspieszająca gojenie i zmniejszająca ryzyko powikłań długotrwałego leczenia.

Na opatrunek podciśnieniowy składa się:

  • materiał przewodzący płyn,
  • uszczelnienie brzegów rany,
  • dren połączony z pompą podciśnieniową, która odprowadza wydzieliny i utrzymuje stałe, ściśle kontrolowane podciśnienie w obrębie rany.

Do przewodzenia płynów stosuje się luźno utkaną gazę, piankę poliuretanową o wysokim stopniu przewodzenia nasączoną roztworami płuczącymi.

Opatrunek podciśnieniowy nie musi być codziennie wymieniany, gdyż utrzymuje stałą kontrolowaną wilgotność w ranie. Mechaniczne drażnienie podciśnieniem dna rany pobudza wzrost nowej tkanki oraz przepływ krwi przez drobne naczynia krwionośne w brzegach owrzodzenia, co znacznie zmniejsza obrzęk stopy i goleni ułatwiając przepływ krwi także w dużych naczyniach. Wygojenie rany oznacza przede wszystkim zmniejszenie zagrożenia konieczności amputacji kończyny, a przez to także zmniejszenie śmiertelności w przebiegu tych chorób. Poprawia się również jakość życia pacjentów, gdyż nie są poddawani codziennej zmianie opatrunków. Prawidłowo założony opatrunek podciśnieniowy, z zachowaniem wszelkich zasad jałowości i obsługi zastosowanych certyfikowanych urządzeń, stanowi bardzo wydajną i bezpieczną alternatywę dla opatrunków tzw. aktywnych, nie wspominając nawet o opatrunkach z gazy. Średni czas gojenia owrzodzeń stopy cukrzycowej standardowo może trwać ok. 8 miesięcy.

Dla zainteresowanych: artykuł dr Adama Węgrzynowskiego i prof. Doroty Zozulińskiej-Ziółkiewicz „Opatrunki wspomagane podciśnieniem w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej”, opublikowany w kwartalniku „Diabetologia po Dyplomie” – KLIKNIJ.

Zastosowanie opatrunku podciśnieniowego skraca czas gojenia owrzodzeń o 50–80%.

Opatrunki larwalne

W postępowaniu z ranami przewlekłymi doskonale sprawdzają się również opatrunki larwalne (z larw muchy Lucilia sericata).
Należą one do najskuteczniejszych sposobów usunięcia martwicy i pobudzenia tkanek rany do wzrostu.

Założenie opatrunku larwalnego poprzedzają 2-3 dni, kiedy rana przemywana jest wyłącznie solą fizjologiczną i osłaniana opatrunkiem z gazy.
W gabinecie lekarz najpierw oczyszcza dokładnie ranę. Larwy działają w ranie bardzo intensywnie, dlatego też przed założeniem opatrunku skóra wokół niej musi zostać dokładnie zabezpieczona specjalna maścią.
Larwy umieszcza się bezpośrednio w ranie lub w specjalnych opatrunkach – zawsze jednak w taki sposób, by miały swobodny dostęp do samego dna rany.
Nakładanie opatrunku larwalnego wymaga dużej delikatności i precyzji, trzeba też zadbać o jego stałą dużą wilgotność. Dlatego właśnie opatrunek zwilża się solą fizjologiczną.
Larwy pozostają pod opatrunkiem maksymalnie cztery doby, potem same zaczynają wydostawać się z rany. Dlatego po dwóch dniach pacjent powinien już samodzielnie zmienić wierzchnią warstwę opatrunku (czyli gazę zwilżoną solą fizjologiczną), a po czterech dniach zdjąć cały opatrunek i usunąć z rany wszystkie larwy.
Po usunięciu opatrunku larwalnego kolejne zmiany opatrunków musi zawsze poprzedzać dokładna dezynfekcja rany – ściśle według zaleceń lekarza.

Opatrunki larwalne należą do najskuteczniejszych sposobów usunięcia martwicy i pobudzenia tkanek rany do wzrostu.

PODSUMOWANIE

Przy leczeniu ran przewlekłych, a takimi są owrzodzenia pożylakowe i zespół stopy cukrzycowej, zarówno opatrunki podciśnieniowe, jak i opatrunki larwalne mają korzystny wpływ na trzy kluczowe aspekty: zdrowie pacjenta, jego komfort oraz skrócenie czasu gojenia się rany. Potwierdza to doświadczenie specjalistycznego zespołu naszej kliniki.